Differenza chiave: HMO ha un piano rigido che include l'elezione di un medico di base che si prenderà cura delle esigenze mediche dell'assicurato. PPO ha un piano più flessibile che consente ai pazienti di visitare i medici che non sono nella loro rete per un importo scontato.
L'organizzazione per la manutenzione della salute (HMO) è un piano di assicurazione sanitaria offerto dalle compagnie di assicurazione negli Stati Uniti. Il piano HMO ha una struttura rigida in cui il paziente sotto il piano deve eleggere un medico di assistenza primaria (PCP) che sarà responsabile per la mappatura e la creazione di grafici dell'intera assistenza medica del paziente. In caso, il paziente desidera vedere uno specialista, richiederebbe un referral dal proprio PCP. L'HMO è considerato più restrittivo quando si tratta di cure mediche, in quanto il paziente può scegliere solo da un elenco selezionato di fornitori di servizi medici che fanno parte della rete dell'organizzazione e sono contrattati con loro.
HMO è abbastanza economico e richiede una co-payment mensile e non ci sono franchigie annuali o moduli di richiesta. Tuttavia, se il paziente desidera rivolgersi a un medico o uno specialista specifico, nessun beneficio sarà fornito dalla compagnia di assicurazioni. Il paziente sarebbe responsabile per il pagamento completo del medico o del servizio fornito. I medici che sono convenzionati con l'HMO vengono pagati su base annuale prepagata, dove riceveranno i soldi indipendentemente dal fatto che trattino il paziente. Per questo motivo, i medici incaricati del piano HMO sono stati criticati per non aver fornito cure mediche adeguate ai loro pazienti.
PPO sono leggermente costosi, ma offrono maggiore flessibilità nella scelta dei medici. Se la persona sceglie di visitare un medico che non è sotto contratto con la rete dell'organizzazione, la persona dovrebbe inizialmente pagare l'intero importo, ma può in seguito compilare un modulo di richiesta e chiedere una percentuale di rimborso sulla fattura dalla compagnia di assicurazione . I medici sotto contratto con il piano PPO sono offerti in denaro su base pay-per-visita, il che significa che tutte le volte che il paziente visita il medico, il medico può richiedere denaro all'organizzazione. Questo piano ha ricevuto critiche da parte di molti medici che chiedevano ai pazienti di sottoporsi a test non necessari per richiedere più denaro alle aziende.
Ci sono alcune differenze tra i piani HMO e PPO. Mentre, HMO limita il paziente solo ai medici che hanno sulla loro rete, PPO consente ai pazienti di avvalersi di medici che non sono sulla loro rete. HMO richiede al paziente di pagare tutte le spese che non sono coperte dal piano, come visite a medici che non sono nella loro rete, specialisti, farmaci, ecc. PPO offre una percentuale di denaro in rimborso, se i servizi assicurati non sono coperti sotto il piano. Gli HMO sono più economici, mentre i PPO sono relativamente costosi.
HMO | PPO | |
Sta per | Organizzazione di manutenzione sanitaria | Organizzazione provider preferita |
Definizione | Un HMO crea e mantiene una rete di pazienti e medici. HMO organizza le cure gestite su base prepagata. | Un PPO crea una rete di pazienti e medici. Il PPO consente al paziente di visitare gratuitamente qualsiasi dottore o specialista della rete, mentre i medici che escono dalla rete saranno parzialmente pagati dalla società. |
Come funziona | Secondo il piano HMO, il paziente dovrà scegliere un medico per la cura della persona che si occuperà di prendersi cura di tutte le esigenze mediche del paziente. Lui / lei invierà referenze per il paziente in caso specialisti o test speciali devono essere eseguiti. | Sotto la rete PPO, il paziente può visitare qualsiasi medico o medico che è sotto il piano senza alcun costo. Il paziente ha anche la libertà di visitare i dottori che non sono sotto la rete e dovrebbero solo sostenere una parte di un costo, il resto sarà coperto dal piano. |
Rete | Viene mantenuta una rigida rete di medici, pazienti, specialisti e centri di test. | Viene creata una rete per medici, specialisti e centri di test, ma i pazienti sono liberi di visitare altri non sulla rete. |
Primary Care Physician (PCP) | HMO richiede un medico di base che si prenderà cura di tutte le esigenze di assistenza medica per il paziente. | PPO non richiede un medico di base. Il paziente ha la libertà di scegliere qualsiasi medico dentro o fuori dalla rete. |
Specialista | Il paziente avrebbe bisogno di un rinvio dal proprio PCP per visitare uno specialista che si trova sulla rete. | Il paziente non richiede un rinvio e può visitare qualsiasi medico / specialista che desidera. |
Reclami di assicurazione | I fornitori e non i pazienti dovranno presentare un reclamo con la compagnia di assicurazione per ottenere il rimborso. | Se il paziente visita un fornitore dalla rete, allora no. Tuttavia, se il paziente visita un medico al di fuori della rete, dovrebbe pagare la fattura completa e quindi presentare un reclamo con la società per ottenere il rimborso parziale. |
Pagamento (rete in servizio) | Il paziente dovrebbe solo pagare co-pagamenti e determinate procedure o prescrizioni che non sono coperte dal piano. | Il paziente sarebbe responsabile solo per i pagamenti in cofinanziamento o annuale deducibili per i servizi. |
Pagamento (servizi fuori rete) | Il paziente sarebbe pienamente responsabile per i medici paganti che non sono sotto la rete. | Il paziente sarebbe solo parzialmente responsabile per il pagamento del medico o del servizio non sotto la rete. |
prescrizioni | Nella maggior parte dei casi, i farmaci con obbligo di prescrizione medica sono coperti dai piani HMO. Tuttavia, alcuni piani potrebbero non includere le prescrizioni o determinati tipi di prescrizioni. | Nella maggior parte dei casi, le prescrizioni sono coperte dal piano PPO. Anche in questo caso la copertura varia a seconda del piano scelto dal paziente. |
rimborsi | I rimborsi non sono disponibili per i pazienti nell'ambito del piano. | I rimborsi sono disponibili per i pazienti che vedono fuori dai servizi di rete. |
Problemi medici coperti | Principalmente assistenza medica di base e cure preventive come visite in ufficio, vaccinazioni, controlli per bebè e attività fisiche. | Principalmente cure mediche di base e cure preventive come visite d'ufficio, vaccinazioni, controlli per bambini benestanti, fisici e servizi specialistici. |
Trattamento d'emergenza | Gli HMO non sono adatti per questo poiché hanno una procedura definita per il trattamento di emergenza al di fuori dell'area di copertura. | Sono anche coperti i trattamenti di emergenza. |
Flessibilità | Più rigido e restrittivo con piani e dottori. | Più flessibile con piani e cure mediche. |
Costo | Più economico | Un po 'più costoso |
Piano di pagamento per medico / medico | I medici / medici professionisti sono pagati su base annuale se il paziente si avvale del servizio o no. | Medici / medici professionisti sono pagati in base al pagamento per visita. Quindi, i pazienti devono visitare il medico. |
Clientela | Grandi e piccole società | Grande clientela al dettaglio |
svantaggi | I dottori sotto questo piano possono diventare disattenti con i loro pazienti poiché vengono pagati in entrambi i modi. | I medici in questo piano possono richiedere al paziente di effettuare più visite per eseguire test per ottenere più denaro dalla compagnia di assicurazione. |
